Nome e cognome

Telefono

E’ rientrato dalla Cina negli ultimi 14 gg?

Ha avuto un contatto con un caso confermato (test positivo) di coronavirus?

Ha avuto contatti con casi confermati di coronavirus o persone provenienti da Hubei?

E’ convivente o è stato a contatto stretto o ha dato assistenza al caso?

Ha avuto contatti respiratori o con secrezioni, o entro 1 metro per tempo prolungato con il caso?

Ha frequentato luoghi in cui sono stati riscontrati casi di coronavirus o ha avuto contatti con casi sospetti?

Ha febbre e/o tosse?

In quale regione d’Italia si trova in questo momento?

Età

Sesso

Sono presenti delle patologie o delle condizioni mediche particolari?

Ha eettuato dei vaccini?

Assume farmaci?

Temperatura Corporea

Pressione minima e massima

Frequenza cardiaca

Saturazione di ossigeno nel sangue

Andrea Ciavattini

332881818

Si

No

No

No

No

No

No

Roma

45

M

No

Si

No

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90

60

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